Fiche d'adressage
Chirurgie implantaire et pré-implantaire
Dr Maxime Carpentier
1 place Jean Monnet, 45000 Orléans
☎ 02 38 88 61 71
Secrétariat : lun.–jeu. 9h–12h / 14h–15h
Praticien adresseur
Patient
TéléphoneLe patient appellera lui-même le cabinet : ☐ oui ☐ non
Motif de l'adressage
Implant unitaire
Implants multiples / bridge
Réhabilitation complète (All-on-4 / 6)
Implants pour prothèse Locator
Greffe osseuse
Sinus lift
Avis / étude de faisabilité
Autre : ______________________
Dents / secteurs concernés
Documents joints
Panoramique (date : ____________)
CBCT (date : ____________)
Rétro-alvéolaires
Courrier détaillé
Antécédents et traitements notables
Anticoagulants / antiagrégants, antirésorptifs (bisphosphonates…), diabète, tabac, allergies, autres…
Projet prothétique
Prothèse réalisée par mes soins
Prothèse réalisée par le Dr Carpentier
À discuter ensemble
Un compte-rendu vous sera adressé après la consultation, puis après chaque étape chirurgicale, avec les références des implants posés (système Straumann).
